上周，美國食品藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了一項能夠增強女性性欲的藥物布美諾肽(bremelanotide，商品名為 Vyleesi)。這是美國批準(zhǔn)上市的第二個用于治療機能減退女性性欲障礙(hypoactive sexual desire disorder， HSDD)的藥物， 目前定價尚未公開。

“性冷淡”拯救者？

Weill Cornell 醫(yī)療中心的臨床精神病學(xué)教授 Sharon Parish表示，全球約有 6% 至 10% 的育齡婦女可能患有 HSDD。它是女性性功能障礙(female sexual dysfunction， FSD)中最常見的類型之一，主要變現(xiàn)為性欲降低，并造成情緒焦慮和人際關(guān)系困難。從生物學(xué)的角度來看，性欲的產(chǎn)生和大腦內(nèi)興奮性與抑制性神經(jīng)元的整合調(diào)控有密切關(guān)系，受到 HSDD 困擾的女性，神經(jīng)系統(tǒng)中存在“抑制系統(tǒng)紊亂”。Vyleesi 能夠激活黑素皮質(zhì)素受體 4( melanocortin 4)，通過大腦內(nèi)源性途徑調(diào)節(jié)性欲和性反應(yīng)，幫助絕經(jīng)期前的婦女保持正常性欲。

這聽上去挺棒，但是根據(jù)彭博新聞社的報道，F(xiàn)DA 披露的 Vyleesi 臨床試驗數(shù)據(jù)顯得有點單薄—— 1200 多名被試中，用藥組 25% 的患者認(rèn)為自己的性欲得到改善，在安慰劑組這個數(shù)字是 17%。這引發(fā)了部分公眾對這種藥物存在意義的質(zhì)疑。來自紐約的性治療師 Leonore Tiefer 認(rèn)為性欲減退障礙不是單純的生物學(xué)問題，不能簡單的通過“踩油門”來解決問題。但該藥物生產(chǎn)商 AMAG Pharmaceuticals 表示，他們從一開始就不打算追求多么巨大的改善效果，因為即使看似微小的改變也會對患有 HSDD 的女性的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。

前車之鑒

Vyleesi 并不是第一個可以進(jìn)入醫(yī)生處方和藥房藥架的女用“偉哥”。2015 年，美國 FDA 批準(zhǔn)了全球第一款治療 HSDD、改善女性生活質(zhì)量的口服藥氟班色林(flibanserin，商品名 Addyi)。Addyi 的作用靶點與 Vyleesi 不同，它是通過抑制腦內(nèi)五羥色胺(5-HT)活動起效的。曾有研究認(rèn)為(2017 年發(fā)表在The Journal of Sexual Medicine的一篇綜述)，5-HT 能夠通過抑制興奮性多巴胺能系統(tǒng)降低性行為動機。因此，調(diào)控腦內(nèi) 5-HT 及其受體理論上就可以改善“性冷淡”。

圖片來源：ScientificAmerican

雖然第一款女版“偉哥”上市吸引了眾多目光，但 Addyi 上市后的表現(xiàn)令人大失所望：有聲音指責(zé) FDA 在審批過程中把關(guān)不嚴(yán)，加之該藥物起效較慢，還會對酒精產(chǎn)生尚不明確的副作用，這讓它失去了大量的潛在使用者。2018 年，該藥全球銷售額 348 萬美元(IQVIA MIDASTM數(shù)據(jù))——不到輝瑞公司那個著名“藍(lán)藥片” 2018 年銷售額的 60 分之一(西地那非，商品名艾萬可，傳說中的“偉哥”，2018 銷售額為 2.17 億美元)。

Vyleesi 不存在 Addyi 的酒精安全性問題，但是前者的使用方式仍然是個妨礙它被人們接受的障礙——它是注射型藥物，患者必須在性行為之前給自己做個皮下注射才能起效。除此之外，該藥物最常見的副作用是惡心，臨床試驗中約 40%的女性表現(xiàn)出了這一癥狀。FDA 建議女性 24 小時內(nèi)最好只使用 1 劑，每月使用劑量不宜超過 8 劑。

就算不太方便的使用體驗以及“前輩” Addyi 的糟糕表現(xiàn)能夠被忽略，Vyleesi 的普及之路也仍然有一個重要問題亟待解決：作為一個治療女性 HSDD 的藥物，它可能找不到足夠的 HSDD 患者。目前，這種女性性功能障礙疾病是用排除法的方式確診的，這是一個非常復(fù)雜的過程。首先，患者必須明確意識到自己出現(xiàn)了性欲減退，并為此而感到痛苦;其次，醫(yī)生還需要排除親密關(guān)系破裂、其他藥物帶來的副作用或者手術(shù)造成的持久性影響等導(dǎo)致性欲減退的其他原因。一位商業(yè)分析師向 STAT 表示，雖然美國大約有 500 萬女性可能成為這種新藥的潛在消費者，但人們很難知道這些女性真正尋求治療的比例是多少，這可能是一個非常小的數(shù)字。

進(jìn)入中國？

雖然華爾街的分析師們對 Vyleesi 的商業(yè)前景并不太樂觀，但是仍有企業(yè)對這個注射型的女用“偉哥”感興趣。2017 年，上海復(fù)星醫(yī)藥以 1.05 億美元的價格從美國 Palatin Technologies 公司手中獲得了布美諾肽在中國的獨家商業(yè)化和非獨家開發(fā)、制造權(quán)利(Vyleesi 的生產(chǎn)商 AMAG Pharmaceuticals 也在同年從 Palatin Technologies 公司獲得了該藥在美國的商業(yè)化專利)。目前，中國尚未批準(zhǔn)任何治療 HSDD 的藥物上市，有醫(yī)藥媒體認(rèn)為中國這一領(lǐng)域是不存在競爭的“藍(lán)海”。

2019 年 4 月，復(fù)星醫(yī)藥公布，其“布美諾肽注射液用于治療機能減退女性性欲障礙”的申請，獲得了國家藥品監(jiān)督管理局臨床試驗注冊的審評受理。

爭議中的未來

癌癥療法能夠縮小腫瘤，糖尿病藥物可以降低血糖，那么 Vyleesi 這樣的“性欲改善藥物”就一定能“挽救”欲望的衰退嗎?(延伸閱讀：BMJ： 現(xiàn)代人性生活越來越少了，特別是不單身的)

在紐約長老會醫(yī)院(NewYork-Presbyterian Hospital)工作，曾為 AMAG 做過有償顧問的 Sharon Parish 博士認(rèn)為，對于患有 HSDD 的女性來說，營造浪漫氣氛、和伴侶來一杯紅酒之類的行為是沒有任何幫助的，這就跟抑郁癥病人不可能靠觀看搞笑電影得到治愈是一個道理。她們應(yīng)該得到藥物的幫助，擺脫 HSDD 帶來的痛苦和困擾。

然而，我們必須承認(rèn)，對性的欲求不只是身體層面的問題。來自紐約的性治療師 Leonore Tiefer 認(rèn)為，它是生殖器官、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、親密關(guān)系、人性、婚姻狀態(tài)等等一系列復(fù)雜因素的混合物，你甚至很難定義到底什么是“性”。這和舞蹈有點像——沒人會用解剖學(xué)方法去解釋芭蕾為何能帶給我們愉悅感，這太可笑了。

美國克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心(Cleveland Medical Center)的臨床心理學(xué)家 Sheryl Kingsberg 的看法則要樂觀得多：Vyleesi 和 Addyi這類女性“性欲改善藥物”的出現(xiàn)，讓人們得以正視女性在性生活中可能存在的難以啟齒的痛苦。正如近代醫(yī)學(xué)史上，治療抑郁癥的藥物“百憂解”曾歷經(jīng)波折、成為精神醫(yī)學(xué)界的重要變革一樣，她希望女用“偉哥”也能夠為未來女性性行為障礙的診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)帶來改變。